Veysel Deniz Veysel Deniz Vuran Vuran

4500 m2 arsa üzerine 24 dairelik site içerisinde, 3 cephesi açık, site içi otopark-çocuk oyun bahçesi- yeşil alanı mevcut .. 0542591111000000 

.......... HASTANESİ

ERİŞKİNLER İÇİN ENGELLİLİK

   SAĞLIK KURULU RAPORU

 

<>I.

Adı, Soyadı         :

T.C. Kimlik No:

        

  FOTOĞRAF

Baba Adı             :

 

Mühür

Doğum Yeri/Yılı:            /

Anne Adı:       

Müracaat Tarihi:

Rapor Tarihi     :

Rapor Numarası:

<>II. MÜRACAT ŞEKLİ:

 

 

Kurumsal Müracaat	İlk Rapor		İtiraz		Kontrol Muayenesi
Kişisel Müracaat	İlk Rapor		İtiraz		Yenileme
Başvuru Nedeni

 

<>III.

             SİSTEMLER

            Engele Dair Klinik Bulgular, Radyolojik Tetkikler,

                         Laboratuvar Bilgileri ve Teşhis

Engel  

Oranı %

…………………………Sistemi

 

 

…………………………Sistemi

 

 

 

…………………………Sistemi

 

 

…………………………Sistemi

 

 

…………………………Sistemi

 

 

…………………………Sistemi

 

 

…………………………Sistemi

 

 

…………………………Sistemi

 

 

 

< >SAĞLIK KURULU RAPORUNUN SONUCU:

Teşhis / Teşhisler:

Kişinin Engel Oranı    %  -Rakamla-          (Yazıyla)

Bağımlılık değerlendirilmesi

1- Bağımsız

 

2- Kısmi Bağımlı

 

3-Tam Bağımlı

 

Raporun Geçerlilik Süresi:  -Rakamla-  (Yazıyla belirtiniz)

Çalıştırılamayacağı işlerin niteliği¹: ………………...............

                                                                                                                                         

 

 

ERİŞKİNLER İÇİN ENGELLİLİK

   SAĞLIK KURULU RAPORU VEYSEL DENİZ ASLAN

           

<>V.

Ortopedik                                           

 

Zihinsel                                               

 

Görme                                                           

 

Ruhsal ve Duygusal                          

 

İşitme                                                  

 

Süreğen (Kronik)                              

 

Dil ve Konuşma                                 

 

Sınıflanamayan                                 

 

 

<>VI.

 

 

<>VII.

                 

                     Üye                                                             Üye                                                               Üye

 

 

 

                

                     Üye                                                              Üye                                                              Üye

 

 

 

 

                     Üye                                                              Üye                                                              Üye

 

 

 

 

Kurul Başkanı

 

Mühür

 

 

 

 

 

                                                

                                           

AÇIKLAMALAR:

< >Engel durumuna göre çalıştırılamayacağı işlerin niteliği bölümüne sadece engel durumuna göre iş alanları genel olarak belirtilmelidir. Örneğin; “Görmesini gerektiren iş alanlarında çalıştırılamaz.”, “Ayakta sürekli durmasını gerektiren işlerde çalıştırılamaz.”, “İşitmeyi ve/veya konuşmayı gerektiren işlerde çalıştırılamaz.” gibi ifadelerle belirtilmelidir.“Sürekli olarak tekerlekli sandalye veya sedye kullanması gerekir.", "Sadece hareket ettirici aksamda özel tertibatlı taşıt kullanması gerekir”, “Özel tertibatlı araç kullanmaya ihtiyacı yoktur.” vb. kişinin özel durumunu belirten açıklamalar belirtilmelidir.Bu rapordan önceki raporlar süresine bakılmaksızın yapılacak yeni başvurular bakımından geçersizdir.